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乙型肝炎 停藥迷思

慢性乙型肝炎病人不時都會問醫生:「食咗咁耐藥,停唔停得呀醫生?」

究竟乙型肝炎病人可不可以停藥?何時可以停藥?胡亂停藥要承受什麼風險?停藥又是否等於停止治療?

病人李先生,覆診時總愛問醫生:「醫生,我食咗好耐藥,幾時停得呀?」他患有慢性乙型肝炎,數年前肝酵素急升幾倍,病毒量也高,於是開始接受藥物治療,現時病情穩定了,所以他想停藥。

同時是乙型肝炎病人的陳先生,亦已經用藥多年,每次檢查也「過關」:肝酵素正常,病毒量低,肝沒有纖維化,也沒有其他不適。他說:「我覺得自己好番晒,咩事都無,檢查也沒有任何問題,點解還要食藥?」

至於病人黃先生也想停藥,原因是經濟有壓力。「本來每月千多元藥費,不算是太重的負擔,但數月前失業了,實在難以繼續負擔藥費。」他說,待找到工作就繼續治療。

有藥可醫 為何不用?

服藥良久、檢查正常、經濟壓力,都是乙型肝炎病人希望停藥的常見原因。

香港大學內科及肝臟科講座教授黎青龍指出,如果沒有適當的治療,男性乙型肝炎患者有百分之五十會死於肝癌及肝硬化,女性患者因這兩種併發症而死亡的比率,亦達百分之十五,風險絕對不低。他強調:「若是這樣,你說可不可以不吃藥?既然有藥可醫,為何不用藥?」

他舉了這樣的一個比喻──高血壓患者十年內爆血管的風險,大約為百分之五,它較乙型肝炎出現致命併發症的機會更低,但這些病人都要長期服藥,也不抗拒長期用藥控制血壓。乙型肝炎亦是一種長期病,自然需要長期治療。

為何慢性乙型肝炎不能不醫?黎青龍解釋,乙型肝炎病毒可以潛伏在肝臟細胞內,慢慢造成破壞,過程絕對是無聲無息,到肝臟出事才治療便已太遲;而現時治療乙型肝炎的藥物,都未能有效完全清除乙型肝炎病毒,即使經治療後,檢查找不到病毒蹤影,也不代表病毒已消失,很大可能病毒只是匿藏起來,伺機再生。

根據本港及外國的臨牀經驗,若病人的乙型肝炎表面抗原消失,可以嘗試停藥。黎青龍說,不論接受哪種藥物治療,少於一成的病人可以達到表面抗原消失,而停藥後病毒有可能會再次活躍。所以,病人仍需要定期覆診及接受檢查,以及早發現肝臟病變。

中大研究:表面抗原降 停藥指標

最近中文大學發表研究,指找到另一個可作為乙型肝炎病人停藥的指標──表面抗原。有關研究屬回顧性分析,研究人員找來五十三名以往接受舊式乙型肝炎藥物治療──拉米夫定的病人血液樣本及資料,進行化驗和分析。這批病人平均接受三年藥物治療,停藥時間平均達四年。結果發現,若病人停藥前,乙型肝炎表面抗原低於一百個國際單位(IU/ML),近八成人停藥後一年也沒有復發象,但如果表面抗原高於一百個國際單位,則九成病人都會復發。

為了印證研究結果,研究人員更與內地廣西醫科大學合作,找來當地八十多名已停藥、但有留下血液樣本的乙型肝炎個案,進行類同的分析,結果與本港的發現相近。

負責有關研究的中文大學肝臟護理中心主任陳力元教授解釋,表面抗原對於乙型肝炎病毒來說,就等於是衣服之於人類。一個人可以有很多衣服,而一粒病毒亦可以產生數萬倍或十萬倍的表面抗原,因此,若表面抗原跌至極低水平,便顯示「造衫的工廠」──乙型肝炎病毒的數量──已經「跌到好低甚至無晒病毒」,故此這是一個好時機,可以嘗試停藥。

要知道肝臟是否仍有病毒,最準確的檢驗方法,是抽取肝臟活組織做檢查,但實行上有所限制。陳力元解釋,抽活組織有創傷性,「無可能隔幾個月就抽一些肝臟樣本做檢查」,所以要找另一個能夠準確推估病毒狀況的指標,而檢驗表面抗原則只需抽血便可,如此較為方便,創傷性亦低。

比停藥更重要的信息

不過,陳力元強調,表面抗原只是其中一項要求,病人還要達到其他要求,才能停藥,包括病人的E抗原必須是陰性、病毒載量要達標、沒有拉米夫定抗藥性,以及沒有肝硬化。任何一項「肥佬」,也不能停藥。

他稱,有拉米夫定抗藥性的病人,即使表面抗原很低,但停藥後復發的機會高達八、九成,所以這類病人不能停藥;而已有肝硬化的病人,一旦病毒再次活躍,可能會令病情惡化,因此就算復發風險只有一、兩成也「輸唔起」,故必須繼續用藥。事實上,在臨牀上,近八成乙型肝炎病人都是「無得停」,要長期甚至終生服藥。

雖然如此,陳力元認為,找出表面抗原高低作為停藥指標,即使不能讓更多病人可以停藥,但可以幫助說服病人繼續用藥。他說:「病人有時會有誤解,以為肝酵素、病毒量都正常,便覺得自己無事,應該可以停藥,甚至覺得治療好無意思。但現在看到表面抗原的結果,醫生便可跟病人說:『咦,這個(指數)仍很高喎,個病都未好,點停得藥呀!』這樣,病人就知道自己仍未痊癒,於是繼續用藥。」

黎青龍則認為,只要一開始跟病人說明清楚乙型肝炎的特性和影響,必須長期服藥,病人通常都會接受,不會經常追問可否停藥:「經驗顯示,只要令病人明白箇中風險後,大部分都會選擇不停藥」。

停針 不代表停藥

目前,治療乙型肝炎主要分口服藥物及針劑:

‧口服藥:屬於抗病毒藥,功效是抑製病毒繁殖,因此一般的治療時間都是數以年計;

針劑:為「聚乙二醇干擾素」,透過刺激自身免疫力以消除病毒,病人每周注射一劑,療程通常為一年。

黎青龍說,很多人以為接受一年針劑治療後就可以停藥,其實並不然。他指出,2009年一項刊登在國際醫學期刊《Gastroenterology》的研究顯示,病人完成四十八個星期針劑治療後三年,只有百分之八的患者達到表面抗原消失,肝酵素正常的病人則有三成;八成患者的病毒載量高過400 c/ML。而很多口服抗病毒藥如恩替卡韋,能做到表面抗原的比率亦有百分之五至十一。因此,很多完成針劑治療的病人,最終也要轉用口服藥物控制肝炎,「停針不代表停藥」他說。

事實上,醫生不讓病人停藥,主要是擔心病毒在停藥後會再次活躍,因為病毒活躍即病人的肝臟再次受到破壞,出現肝硬化及肝癌的風險再次增加。

黎青龍稱,有時停藥後,病人體內的病毒可能會急速繁殖倍增,引起嚴重的急性肝炎爆發,對病人的健康構成很大威脅。

病人自招抗藥性

病人不能停藥,而醫生更不願看到的,是病人間歇停藥,「食吓停吓」,甚至擅自調低藥物劑量。

陳力元表示,這兩種情況最容易令病毒出現抗藥性,因為藥力不足,會讓病毒可以逐漸適應,藥物於是不再有效,而病毒一旦出現抗藥性,病情的控制便會較差,出現併發症的風險亦較大。以拉米夫定為例,當病人對拉米夫定產生抗藥性後,即使轉用新一代的抗病毒藥物,療效亦會顯著變差,所以「要停藥就要全部停,不應間歇停或減藥」,如此才可減低病毒變種的機會。

拉米夫定是第一代的抗病毒藥,容易出現抗藥性,使用五年後,抗藥比率超過七成;至於新一代抗病毒藥則有恩替卡韋及泰諾福韋等,好處是抗藥性低,使用六年抗藥性大約為百分之一,但藥費則較舊藥昂貴。

黎青龍說,乙型肝炎病人必須要接受適當治療,控制病毒活動,以減低肝臟發炎。近年在臨牀上,有一些肝硬化的乙型肝炎病人,於用藥抑制病毒量後,肝硬化的情況出現逆轉,反映治療對乙型肝炎病人的重要性。他稱,有些新藥的專利期已過,藥費有望下調。

乙型肝炎疫苗 防病效果需時

其實,並非每一名乙型肝炎帶病毒者都需要接受治療。臨牀上,如果患者的病毒量上升、肝酵素亦同時上升,前者反映病毒正不斷繁殖,後者則顯示肝臟正受到傷害,如此便需要開始乙型肝炎治療,以減低病人出現肝硬化及肝癌等致命後遺症的風險。

本港自1988年開始為所有初生嬰兒提供乙型肝炎疫苗。不過,二十多年後的今日,本港仍有大約百分之八的人口為乙型肝炎帶病毒者。黎青龍指出,疫苗注射需要長時間才能見到效果,「可能要到2040年後,才能見到帶病毒者大幅減少」。另一方面,近年來港的新移民,不少是未注射疫苗或已受病毒感染,因此短期內乙型肝炎仍會是一種常見的疾病。



引用來源

明醫網
2012-03-14